Commissione di verifica plasma: relazione finale a Procura, Corte dei Conti e Nas

Terminate le attività di verifica del Nucleo Ispettico sui processi inerenti il DIRMT e la SOD Medicina Trasfusionale per accertare cosa non abbia funzionato nella catena di conservazione del plasma. A renderlo noto è Regione Marche.
Si ricorda che la commissione di verifica era stata istituita per volontà della Giunta regionale lo scorso 25 marzo con decreto del Direttore del Dipartimento Salute che ne individuava i componenti selezionati mediante valutazione tecnica tra professionisti di comprovata esperienza e competenza. Ne fanno parte il dott. Massimo Mazzieri, direttore socio sanitario dell’AST di Ancona, il dott. Edoardo Berselli, direttore della UOC Direzione Medica: Qualità, Accreditamento e Formazione dell’AST di Pesaro e Urbino, con incarico temporaneo di Direttore Sanitario, il dott. Antonio Canzian. Direttore U.O.C. Medicina Trasfusionale dell’AST di Ascoli Piceno e Direttore pro tempore del DIRMT, e la dott.ssa Marianna Catalini, Direttore U.O.C. Gestione Risorse Umane dell’AST di Ascoli Piceno.
Il Nucleo Ispettivo ha trasmesso nei 30 giorni previsti al Dipartimento Salute la relazione sugli esiti delle verifiche svolte, che è stata successivamente trasmessa alla Giunta, ed al Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera delle Marche al fine di attivare tutte le azioni necessarie in conseguenza degli esiti dell’istruttoria svolta dal Nucleo con la richiesta, a quest’ultimo, di riferire entro 15 giorni circa le attività intraprese, i tempi di realizzazione e gli esiti attesi.
La relazione è stata inviata anche al Direttore dell’Agenzia Regionale Sanitaria al fine di attivare tutte le azioni necessarie in conseguenza degli esiti dell’istruttoria svolta dal Nucleo.
La Giunta, in virtù delle conclusioni emerse, con il principale obiettivo di una piena tutela dei donatori e di quanto il sistema di raccolta sangue ha rappresentato e rappresenta per questa Regione, ha inoltre stabilito di inviare la relazione, per quanto di competenza, alla Procura della Repubblica di Ancona, alla Procura regionale della Corte dei Conti delle Marche, al Ministero della Salute – Dipartimento della Programmazione, dei Dispositivi Medici, del Farmaco e delle Politiche in favore del Servizio Sanitario Nazionale, Direzione generale della programmazione e dell’edilizia sanitaria, al Centro Nazionale Sangue e al Comando Carabinieri per la Tutela della Salute – N.A.S. di Ancona.

Conclusioni del Nucleo ispettivo:
1. Le procedure ed i protocolli acquisiti per l’analisi dei processi inerenti il DIRMT e la SOD Medicina Trasfusionale, pur essendo copiosi, non consentono di individuare, con particolare riferimento al tema d’analisi, una effettiva valutazione e pianificazione delle azioni di contenimento dei rischi collegati ai processi, tale criticità si è amplificata, quindi, in una situazione di emergenza come quella all’esame.

2. Non risultano attivati percorsi così come regolamentati nell’ambito del DIRMT (D.G.R.M. n. 1731/2010) per attuare e condividere eventuali azioni strategiche ed organizzative possibili ed alternative con gli organismi ivi previsti.

3. Sebbene i flussi di attività non hanno subito sostanziali variazioni/modificazione nei tre mesi oggetto di analisi (gennaio – febbraio – marzo 2026) e il numero del personale TSLB assegnato complessivamente alla SOD Medicina Trasfusionale sia sostanzialmente sovrapponibile, l’utilizzazione dello stesso ha visto una riduzione dei tecnici di laboratorio assegnati all’Officina Trasfusionale che, invece, è stato adibito ad altri settori di attività della SOD Medicina Trasfusionale, nello specifico il settore IED + urgenze. Risulta, inoltre, viste le criticità rilevate (in particolare, nelle prime due settimane di marzo) uno scarso utilizzo di disposizioni d’ufficio rivolte al personale (tecnici di laboratorio) per sopperire alle criticità e, laddove attuate, si riferiscono a poche ore di lavoro aggiuntivo richiesto.
Non sono state, invece, rilevate particolari criticità circa il rispetto degli obblighi normativi e contrattuali in ambito di orario di lavoro, ferie e permessi imposti al datore di lavoro tali da evidenziare una particolare sofferenza del personale della SOD Medicina Trasfusionale, come si evince dai cartellini marzo 2026.
Risultano, comunque, concessi nel periodo – anche nel mese di marzo - ferie nel settore dell’Officina Trasfusionale. Il ricorso alle prestazioni aggiuntive del personale interno è stato residuale e minimo, in quanto il personale (tecnici di laboratorio) non ha manifestato la disponibilità. Ne consegue l’impossibilità per il datore di lavoro di utilizzare tale istituto contrattuale, in assenza di un’espressa volontà del dipendente.

Invece le prestazioni aggiuntive del personale di altri Enti del Servizio Sanitario Regionale sono state attivate esclusivamente in data 12/03/2026.
Inoltre, l’avviso per il reclutamento di tecnici di laboratorio è stato pubblicato a fine marzo con determina n. 267 del 26.03.2026.

4. Non risultano adottati strumenti come descritti al paragrafo “Accertamento dei fatti oggetto della segnalazione in merito al processo di scomposizione del sangue” per un diverso utilizzo delle sacche di sangue, circostanza questa che avrebbe potuto impedirne l’eliminazione, visto il riscontro ricevuto in termini positivi rispetto a tale possibilità, attuata solo successivamente al verificarsi degli eventi.

5. Non risultano nemmeno attuate misure di tipo gestionale/logistico “di urgenza” (quali ad esempio l’approvvigionamento di ulteriori congelatori).
Inoltre, visto il pieno utilizzo dei congelatori in dotazione alla struttura e il mancato reperimento di altri, non sono state poste in essere azioni organizzative, volte a focalizzare l’attività del personale dell’Officina Trasfusionale per la fase di Etichettatura di validazione e confezionamento per invio industria a Takeda/Kedrion, azione questa che avrebbe consentito di andare man mano a svuotare i congelatori, senza incidere sul sistema di raccolta, considerati i tempi di lavorazione del sangue tra le 24 ore e le 72 ore.